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腘绳肌拉伤

一、简介

腘绳肌拉伤(Hamstring Strain)俗称腿筋拉伤或大腿拉伤, 拉伤是指肌肉纤维发生一定程度的撕裂。其在体育运动中非常频繁,尤其是需要快速加速和踢腿的体育运动,如足球、短跑、跳远和舞蹈等。

二、症状

腘绳肌拉伤会导致大腿后部突然出现轻微疼痛或严重疼痛。而且,患者可能听到或感觉到大腿后侧发出“噗”的一声。有些患者在伤后一周内会慢慢出现肿胀和瘀血。

不过患者很少有肢体麻木、刺痛和无力的症状,如果出现这些症状,需要检查坐骨神经是否也受到刺激。肌肉断裂或撕脱伤可能导致较大的血肿或瘢痕。

腿筋拉伤从动作来看大致有两种情况,一种是加速跑时发生的损伤,主要发生在股二头肌长头;第二种是屈髋时伸膝,如跳舞和踢球,这种损伤通常发生在半膜肌和坐骨结节附近的肌腱,有时会累及大收肌。

腿筋拉伤从肌肉来看也分两种情况,一是肌肉剧烈收缩时过度负荷导致的,二是肌肉被暴力拉长导致的。

腘绳肌拉伤根据疼痛、力量减弱和关节活动度受限的程度可以分为3级。

  • 1级:仅有少数肌纤维(<5%)被破坏或撕裂。对肌肉的力量和耐力影响较小,疼痛通常发生在受伤后的第二天(可能有个体差异)。通常患者感觉大腿后侧僵硬,但可以正常行走。可能会出现少量肿胀,但膝盖可以正常活动。通常在1~2周愈合。
  • 2级:一定数量的肌纤维(5%~50%)被撕裂。出现明显的急性疼痛、肿胀和轻度功能丧失。患者步行将受影响,腘绳肌抗阻发力时症状将重现。一般在3~12周内愈合。
  • 3级:一半以上的肌纤维断裂或肌肉完全断裂。肌腹和肌腱都可能受损。它会引起明显肿胀和剧烈的疼痛。腘绳肌功能丧失,肌肉难以发力。

三、恢复所需时间

普通拉伤的恢复通常需要8~25天,期间需要合理休息并积极配合治疗。严重的撕裂伤可能需要3~12个月的时间恢复。需要注意的是,未经积极的治疗,过早回归体育运动,将很有可能导致腿筋拉伤复发。

四、相关解剖

腘绳肌群包括三块不同的肌肉:股二头肌、半腱肌和半膜肌。该肌群跨过两个关节:髋关节和膝关节。腘绳肌的损伤通常发生在肌腱和肌肉的交界处。三块肌肉中,股二头肌最容易受伤,可能与股二头肌受到的张力较大有关。

1、肌肉位置

  • 股二头肌:长头起于坐骨结节,短头起于股骨粗线外侧唇,一同止于腓骨头和胫骨外侧髁。可完成伸髋、髋外旋、屈膝和膝关节外旋等功能。股二头肌是最外侧的腘绳肌。腘绳肌所起的姿势稳定作用强于股四头肌,它们有助于臀大肌和腹直肌维持骨盆后倾。股二头肌和股直肌一样都是跨双关节的肌肉。
  • 半膜肌:起自坐骨结节,止于股骨内侧髁的后内侧部。可完成伸髋、髋内旋、屈膝和膝关节内旋等功能。半膜肌位于腘绳肌的最内侧、在打手机和半腱肌之间。
  • 半腱肌:起自坐骨结节,止于胫骨干内侧。可完成伸髋、髋内旋、屈膝和膝关节内旋等功能。半腱肌是腘绳肌群的一部分,这块细长的肌位于股二头肌内侧及半膜肌的浅层。半腱肌参与形成“鹅足腱”。

2、功能

  • 下肢未固定时,腘绳肌发力后伸髋关节并将股骨拉向后方,这个动作体现在步行或跑步时向后摆腿。
  • 下肢未固定时,腘绳肌离心收缩使向前摆动的大腿减速,这个动作体现在步行时的摆动相末期。
  • 下肢未固定时,腘绳肌发力屈曲膝关节。
  • 下肢固定时,腘绳肌和臀大肌一起挺直身体,将骨盆拉向膝和足后方。
  • 膝关节屈曲时,股二头肌可外旋膝关节,半腱半膜肌可内旋膝关节。

3、风险因素

下列因素可能使腘绳肌拉伤的风险增大

  • 在摆动相末期,腘绳肌处于最大长度,组织张力达到最大(此时股二头肌张力较半腱半膜肌更大)。此阶段腘绳肌离心收缩,降低屈髋和伸膝的速率。腘绳肌内肌梭接受肌肉长度变化的信息,调节股四头肌与腘绳肌的张力,促进腘绳肌的收缩与股四头肌的放松。但肌肉间的协调受到破坏,将导致腘绳肌拉伤。
  • 髋屈肌和股四头肌的柔韧性差造成骨盆前倾,从而改变了脊柱骨盆的力学结构,并增加了腰椎前凸,这给腘绳肌增加了额外的张力。
  • 跑步时臀肌激活延迟或无力将增大腘绳肌负荷,因此更可能发生拉伤。
  • 年龄较大
  • 曾试过腘绳肌拉伤
  • 腘绳肌柔韧性差
  • 疲劳
  • 核心力量弱
  • 腘绳肌和股四头肌力量不平衡 ( 腘绳肌偏弱 )

五、诊断依据

1、影像学检查

在急性期,磁共振检查与肌骨超声检查效果相近。通常影像学检查在创伤发生后的1~2天进行,因为水肿在24小时内体积可达最大,在48小时后开始缩小。目前认为腘绳肌损伤的分级最好在损伤后的48~72小时进行,因此推荐在这一时间段进行磁共振或肌骨超声检查。

  • X光通常无法观测到肌肉的损伤,但可以观测是否有坐骨结节撕脱。
  • 磁共振检查对于识别低于5%肌肉受累(1级)的微小损伤更加敏感。
  • 与磁共振相比,肌骨超声具有更好的空间分辨率,并且肌骨超声能够对肌肉进行功能和动态评估。它能够结合血流进行评估,患者耐受性好且无创。
  • 肌骨超声性价比高。
2、查体

损伤发生后2天内进行体位、步态、肌腹触诊,关节活动度、徒手肌力检查和放射痛检查被认为是最可靠的诊断依据。

步态:腘绳肌拉伤查体始于步态检查。患者通常表现为步行时步幅缩短,在跑动时更为明显。在刚发生损伤时,肿胀和淤血很难观察到,因为血肿通常在24小时内体积才达到最大。

外观:伤后一段时间内,可以观察到大腿后部的不对称、肿胀及淤血。

触诊:患者俯卧位,检查者可在患者脚踝下垫一枕头抬高,使患者处于放松的体位。检查者站于患侧,从坐骨结节处开始触诊,在到肌腹,最后沿肌肉走行触诊至膝盖内外侧的肌腱(无法确定肌肉位置时,可缓慢被动活动膝关节同时扪及腘绳肌)。有拉伤存在时,患者症状重现,检查者可感觉到肌张力升高。触诊过程中检查者需找出最大疼痛点,通常认为最大疼痛点越靠近坐骨结节,恢复所需时间越长。

腘绳肌触诊。视频来源PhysioU。

活动度检查:检查活动度时要同时考虑髋关节和膝关节。患者在主动及被动的直腿抬高试验中都将感到疼痛。患者俯卧位主动屈膝时将感到疼痛。患者坐位主动伸膝时将感到疼痛。

肌力检查:对于肌肉而言,肌肉拉伤导致的最明显的体征是主动发力时疼痛。患者俯卧位主动屈膝,检查者握住脚踝给予一定抵抗,患者将感到疼痛。测试时可以通过髋内外旋来分别检查股二头肌和半腱半膜肌。

特殊试验: 患者在主动及被动的直腿抬高试验中都将感到疼痛。 为排除神经损伤导致大腿后侧疼痛的可能,需进行坍落测试。先让患者坐下,然后分别单独伸展每条腿。在令患者将下巴靠近胸口,重复伸腿的动作。若伸腿和收下巴的同时(不是下巴不动),患侧疼痛加剧,则试验为阳性,表明神经有损伤。

运动模式

伸髋测试:患者俯卧位,检查者嘱患者将患侧腿单腿抬起。伸髋的动作,最先由腘绳肌引发,然后迅速出现臀大肌的募集,接着到对侧椎旁肌群激活,最后是同侧椎旁肌群激活。研究发现多数腘绳肌损伤的患者在伸髋试验时出现臀大肌延迟激活的现象,这可能是拉伤后导致的,也可能是其本身存在导致腘绳肌负荷增大,进而诱发拉伤。

六、物理治疗

治疗的主要目标是将患者的功能恢复到最大程度,并尽可能使患者恢复到以前的运动水平,同时使再次受伤的风险降至最低。

急性期治疗

  • 目标:减少局部出血、肿胀、疼痛和炎症。保护愈合组织,减少肌肉、力量流失。
  • 方法:
    • 进行2~4天的制动以促进肌肉再生。
    • 休息、冰敷、压迫、抬高患肢3~5天。
    • 2~5天后,开始包括拉伸的训练计划。早期进行活动度训练可确保胶原纤维方向排列良好并使断裂末端空隙获得良好的填充。随着疼痛的减轻与活动度的增强,训练可以逐渐进展。
    • 将电刺激和冰敷结合起来可能会加速愈合
    • 对于完全断裂的患者,应考虑早期手术治疗。
  • 注意:
    • 非甾体类消炎药可以帮助抑制炎症反应和加快康复,但是只能在受伤后使用3~7天,因为它们会延缓肌肉再生和干扰愈合。
    • 避免过度主动或被动拉长腘绳肌
    • 使用拐杖有助于减轻负重,但借助拐杖屈曲膝盖让脚离地可能会加重损伤,因此要避免止痛步态。

恢复期治疗

  • 目标:恢复髋膝关节活动度,腘绳肌主动发力时疼痛消失。通过逐渐增加力量和速度来发展躯干和骨盆的神经肌肉控制,为功能性运动作准备。
  • 方法:
    • 电刺激、肌筋膜放松、超声波治疗、被动活动
    • 腘绳肌等长收缩
    • 臀肌力量练习
    • ……
  • 注意:如果训练时有疼痛,尽量在无痛的范围内练习。主动训练后应进行冰敷,以减轻炎症与疼痛。
  • 晋级标准:
    • 俯卧主动抗较大阻力屈膝无痛感
    • 前后向步行无痛,可进行中等强度跑步
    • 与健侧相比,力量差异在20%以内
    • 在非最大离心收缩位置时进行离心收缩,无痛感。

重塑期治疗

重塑阶段通常始于伤后1~6周内的任何时间,具体以损伤程度判断。无疼痛静态拉伸腘绳肌、腰大肌、股四头肌仍是康复计划的重要内容。此外,离心训练和本体感觉神经肌肉促进训练也是不可或缺的。

治疗运动:

GIF1俯卧位直腿髋后伸

GIF2脚跟支撑臀桥伴髋关节外展

GIF3平衡软踏睁眼单腿平衡

GIF4单腿直腿硬拉

GIF5单脚X跳

注意:在患者未达到运动标准前,应尽量避免短跑等爆发类运动。

七、鉴别诊断

  • 坐骨结节撕脱伤
  • 内收肌拉伤
  • 梨状肌综合症
  • 骶髂关节障碍
  • 坐骨神经痛
  • 腘绳肌肌腱炎
  • 延迟性肌肉酸痛
  • 坐骨结节滑囊炎
  • ……

八、预防

在日常生活和各种运动中,腘绳肌拉伤发生的几率较大,因此做好预防工作可以尽可能降低损伤带来的影响。通过研究我们已经清楚一些与腘绳肌拉伤有关的风险因素,基于其中关联可以做出一定的有效的预防策略。但是这些预防策略对于减少腘绳肌拉伤的发生还有待考究。

改善腘绳肌和股四头肌的柔韧性对预防腘绳肌拉伤有一定帮助。

腘绳肌离心力量的训练被认为对预防腘绳肌拉伤有较大帮助。但是离心训练可能导致延迟性肌肉酸痛的发生,艰苦的训练将劝退相当一部分运动爱好者。

肌贴对改善肌肉柔韧性有一定效果,通过肌贴与运动治疗结合可以有效降低腘绳肌拉伤的风险。

GIF单腿直腿硬拉

九、重返运动

对于腘绳肌拉伤的患者,仅当患者可以无痛参与体育运动后,才可重返运动场。一些专业人士建议运动员在等速测试中,包括慢速和快速测试,患腿的力量恢复至健侧的90%以上,而且柔韧性和耐力达到同等水平时,才可重返体育运动。为了防止旧伤复发,患者应该继续顶起进行拉伸运动和增强力量训练,而且总是应该正确地做热身运动。应该严格进行腘绳肌和其他髋带肌肉拉伸训练,继续加强股四头肌和腘绳肌力量的平衡,这些都有助于预防再次受伤。

腘绳肌拉伤的最大风险因素之一就是有拉伤史,所以全面和继续康复是必要的。恢复快的话1周就可以了,慢的话需要6周或更长时间,具体取决于拉伤的严重程度。

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