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髌股疼痛综合征

一、简介

髌股疼痛综合征(Patellofemoral Pain Syndrome)是一个总称,指髌股关节本身或邻近的软组织引起的疼痛。它也被称为“膝前痛”,不过一些患者在膝盖的各个方向(包括腘窝)都可以感觉到这种疼痛,所以“膝前痛”的叫法并不是太准确。髌骨疼痛综合征即髌股疼痛综合征,亦称髌骨软化症,在大多数运动中都可发生,尤其常见于生长发育阶段的个体,特别是年轻女性。

膝关节前方髌骨/股骨区域(髌股关节)的疼痛常见于各年龄段。该疼痛综合征的病因尚不明确,但可见于多种情况。因此诊断应尽可能准确,否则治疗很可能无效。

二、症状

疼痛的位置一般被描述为在膝盖前方,但是在相对深层的位置,感觉疼痛从髌骨里面发出来一样。

患者通常会出现膝关节前方疼痛的症状,这种疼痛会因增加髌股关节压力的活动而加剧,例如:上/下楼梯、屈膝、从站到坐、跪位和下蹲。 有时会有膝盖发软的现象。

三、恢复所需时间

髌股疼痛综合征的恢复是一个漫长的过程,一般认为恢复需要6周甚至更长的时间。期间需要适当休息并结合康复训练,以恢复膝盖周围肌肉力量及柔韧性,并降低受累组织的压力。保持较高的机能水平,患者将减少复发的可能。

四、病因

髌股疼痛综合征可能是由于膝盖外伤引起的,但通常与以下多种因素有关:髌股关节劳损和负荷过大,髌股关节天生结构异常,力线异常,肌肉无力,或肌肉失衡。如果患者有上述因素中的好几种,膝痛的治疗将变得复杂。

髌股疼痛综合征的主要原因之一是髌骨在运动时未在其正确的轨道上滑行。当髌骨滑动方向出现问题时,它可能会偏向滑轨的某一侧,从而使该侧出现劳损或负荷过大(压力过大),进而导致疼痛,不适或其他应激反应。有多种原因可以引起这种偏离。

髌骨偏离的方向因人而异。同一个人的左膝和右膝也可能有所不同,并且可能是天生的。髌骨的天生异常会导致肌肉失衡、力线异常等,进而导致膝痛。反过来说,肌肉失衡或力线异常也会导致髌骨偏离运动轨迹并最终引发膝痛。例如:当股内侧肌肌力不足时,股外侧肌力量相对更强,于是导致髌骨向外侧滑动、侧倾或向外侧旋转,从而导致髌骨及股骨的一侧的过度磨损并产生疼痛或不适。除了肌肉会导致偏移,紧张的髂胫束和外侧关节囊等结缔组织也可能导致髌骨偏移。

当然,髌骨也有可能向内侧偏移,不过这种情况比较少发生。髌股疼痛综合征也会以“后遗症”的形式出现,前叉重建术后的患者如果没有进行良好的恢复训练,会因为膝关节稳定性不足而患上髌股疼痛综合征。髌骨半脱位的患者通常也会有髌骨的疼痛。

髌股疼痛综合征也可能是由于膝过伸,胫骨外旋,X型腿,O型腿,Q角增大,髂胫束、腘绳肌或腓肠肌紧张等原因导致的。

综上来看,虽然患者疼痛的地方是膝盖,但是问题的根源可能不在膝盖上。
1、扁平足或高足弓可引起膝痛。足弓不正常会引起胫骨或股骨的代偿性内旋,从而影响髌骨的滑动。
2、足踝缓冲地面反作用力不足时,膝盖将代偿这部分功能,进而使膝盖劳损。
3、大腿运动异常也会影响膝盖并引发膝痛。有研究表明,膝痛患者在跑步过程中大腿内收的幅度比普通人大,这可能与大腿外展肌力量不足有关。
4、Q角增大将使股四头肌收缩时髌骨向外侧移位。

五、诊断依据

确诊髌股疼痛综合征前首先要排除其他引起膝前痛的疾病,如髌腱炎。

1、病史

患髌股疼痛综合征的人此前可能有过:膝盖受到撞击,髌骨半脱位,长时间走路/跑步,突然受到较大的重力等经历。

2、可能在下述行为或动作中出现相应症状

3、评估测试

  • 视诊:膝关节是否变形,髌骨的位置(是否有侧倾、侧移),胫骨股骨是否相对旋转,是否膝过伸,肌肉是否萎缩,有无水肿,足弓高低。
  • 膝关节活动度评估:主被动屈伸活动度,胫股关节间前后向滑动范围,髌骨各方向滑动范围。
  • 肌力评估:屈髋、伸髋、髋外展、屈膝、伸膝、踝内翻、踝外翻。
    • 股内侧肌是否激活,在何时被激活。分别测试膝关节在0、10°、20°和30°时的耐力。
    • 臀部肌群是否激活,在何时被激活。需要在不同的屈髋角度测试臀大肌、臀中肌的激活程度或耐力。
  • 肌肉长度测试:髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌、髂胫束、小腿后侧肌群。
  • 特殊试验:髌骨研磨试验、McConnnell试验、髌骨主动研磨试验、登阶试验、Waldron试验、髌骨被动倾斜试验、髌骨外移试验、Zohler征、Frund征等。
  • 运动模式
    • 双腿蹲是否出现股骨内收/内旋;股外侧肌过度激活;足旋前/旋后;膝盖超过脚尖;躯干或骨盆偏向一侧;腰骶活动过度或屈髋不足。
    • 单腿站立是否出现股骨内收/内旋;重心明显偏移;骨盆侧倾或旋转;躯干屈伸和旋转。
    • 上台阶时减少膝关节屈伸角度是否能减轻疼痛。
    • 观察步态/跑姿,是否存在足跟提前离地;骨盆的运动轨迹;步幅等。

六、治疗方法(物理治疗、保守治疗)

  • 部分治疗方法缺乏足够证据支持。 如:
    • 就运动类型对于髌股疼痛综合征的恢复而言,开链运动与闭链运动没有显著差异。但通常认为闭链运动对功能的恢复更好,开链运动在初期更易于肌力的增长。同时,闭链运动时胫骨前移的距离相对开链运动的距离更少,可能说明了开链运动对前叉韧带的压力较大。
    • 不确定护膝、肌贴等辅具是否能给予正确的、足够的力学支持。护具对髌股疼痛综合征的恢复是否有帮助还有待观察。
    • 热疗、电疗等理疗不确定是否对髌股疼痛综合征的恢复有帮助。
  • 一些治疗方法得到较好的效果。如:
    • 髋部肌肉(髂腰肌、臀大肌、臀中肌等)的激活与增强对髌股疼痛综合征的恢复有较大帮助。
    • 对于因足弓问题引起髌骨疼痛的患者,矫形鞋垫可以很好地缓解疼痛。

以下恢复方法仅供参考

1、拉伸及放松

GIF①泡沫轴髂胫束放松。适用于髂胫束紧张导致的髌骨疼痛。

GIF②侧卧股四头肌拉伸。适用于股四头肌柔韧性差、紧张导致的髌骨疼痛。

GIF③髌骨松动。适用于周围软组织短缩使髌骨活动度异常导致的髌骨疼痛。

GIF④仰卧腘绳肌拉伸。适用于腘绳肌短缩紧张导致的髌骨疼痛。

GIF⑤梨状肌拉伸。

2、主动运动

GIF①坐姿弹力圈伸膝。适用于绝大多数情况。对于髌骨疼痛地患者,股四头肌的训练是不可或缺的。该动作在膝盖0~30°范围内训练更有助于股内侧头力量的发展。

GIF②俯卧位直腿髋后伸。适用于绝大多数情况。 对于髌骨疼痛的患者,臀肌的训练是不可或缺的。可在大腿外展15°的位置下完成该动作。

GIF③弹力圈蚌式开合。对于Q角过大、大腿内收等体态导致的疼痛,该动作有一定的调整作用。

GIF④夹球提踵。对于足弓问题导致疼痛的患者,该动作有一定的调整作用。

⑤矫正股骨内旋(单腿站)。视频来源physioU。
⑥矫正股骨内旋(双腿蹲) 。视频来源physioU。
⑦矫正股骨内旋(单腿蹲) 。视频来源physioU。
⑧矫正膝过伸(单腿站) 。视频来源physioU。
⑨矫正屈膝优势的下蹲 。视频来源physioU。

3、护具及贴扎

4、矫形鞋垫

5、理疗

  • 经皮神经电刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,以下称TENS)
    • TENS是电疗中的一种。根据闸门理论,其可以通过刺激感觉神经来抑制疼痛信息的上传,从而缓解疼痛。同时TENS也会促进体内阿片类物质的产生,使疼痛得以缓解。
  • 神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation,以下称NMES)
    • NMES是电疗中的一种。一些患者因股内侧肌与股外侧肌的肌肉失衡导致髌骨疼痛,或因水肿导致股内侧肌的神经控制能力下降,类似这种情况可以通过NMES提高股内侧肌的募集。在不增加肌肉体积和改变纤维性质的情况下,NMES可以激活股内侧肌并一定程度上增强股内侧肌的力量。

七、鉴别诊断

  • 髌下脂肪垫炎
  • 髂胫束综合征
  • 髌骨骨软骨炎
  • 胫骨结节骨软骨炎
  • 髌腱炎
  • 膝骨关节炎
  • ……

八、生活注意

  • 暂时避免增加髌股关节压力的活动,包括下蹲,跑步椭圆机和登山机。
  • 遵守治疗计划对于恢复至关重要。
  • 可以冰敷或热敷膝关节,以改变血液流动并减轻疼痛。
  • 避免进行加剧疼痛的活动。

九、重返运动

通常要停止参与剧烈活动几周到6个月,如果做手术可能需要3~6个月才能重返体育运动。在重返体育运动之前,必须能够模拟体育运动动作而未出现明显疼痛。如果疼痛或无力仍然存在,建议继续治疗。可以使用护膝等护具,但他们只是暂时的,不是长久的治疗方法。

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